高血圧、なぜ治療が必要？
日本における高血圧患者は4000万人以上と推定されています。ところが、そのうち約1800万人が未治療の状態となっています。高血圧は自覚症状が乏しいため、多忙等を理由に医療機関を受診しない人がいるようです。
しかし、高血圧を放置すれば脳卒中(脳梗塞、脳出血、くも膜下出血)、心臓病(冠動脈疾患、心肥大、心不全など)、腎臓病(腎硬化症)、大血管疾患(動脈瘤など)、網膜症等を来す可能性が飛躍的に高くなります。実際、日本では毎年約10万人が高血圧に起因する脳心血管疾患で亡くなっています。もし脳卒中や冠動脈疾患を発症してしまったら、治療できたとしても後遺症で苦しむケースもしばしばです。
高血圧治療により脳心血管疾患の発症リスクを大幅に減らすことが可能です。自分あるいは大切なご家族のために、高血圧は必ず治療することをおすすめいたします。
高血圧の原因と二次性高血圧について
高血圧は、本態性高血圧と二次性高血圧の二種類に大別されます。
本態性高血圧(約90%)とは、特定の原因によらない、遺伝や生活習慣により発症する高血圧のことです。高血圧のリスクとなる生活習慣として、塩分過多・肥満・喫煙・運動不足・飲酒・ストレスが挙げられます。
二次性高血圧(約10%)とは、内分泌疾患(原発性アルドステロン症、甲状腺疾患、クッシング症候群、褐色細胞腫等)、腎疾患、睡眠時無呼吸症候群、特定の薬剤、大動脈縮窄症などが原因で起こる高血圧のことです。
本態性高血圧と二次性高血圧とでは、治療方針が大きく異なります。
そのため、当院では初診時に二次性高血圧スクリーニング目的の採血をお願いしております。
高血圧の診断
成人における血圧の分類(診察室血圧) ※家庭血圧の基準は、診察室血圧から5を引く
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| 収縮期血圧／拡張期血圧 (mmHg) | |
| Ⅲ度高血圧 | ≧180 かつ／または ≧110 |
| Ⅱ度高血圧 | 160~179 かつ／または 100~109 |
| Ⅰ度高血圧 | 140~159 かつ／または 90~99 |
| 高値血圧 | 130~139 かつ／または 80~89 |
| 正常高値血圧 | 120~129 かつ ＜80 |
| 正常血圧 | ＜120 かつ ＜80 |
診察室血圧≧140/90mmHgで家庭血圧≧135/85mmHgの時、高血圧と診断します。
診察室血圧≧140/90mmHgであっても、家庭血圧＜135/85mmHgの場合、白衣高血圧と診断します。これは定期的な血圧測定は必要ですが、リスクは低い状態です。
逆に診察室血圧＜140/90mmHgであっても、家庭血圧≧135/85mmHgの状態は仮面高血圧と呼ばれます。高血圧と同程度のリスクがあるため、治療が必要です。
高血圧の薬物治療
Ⅰ度高血圧以上で生活習慣是正のみでは降圧が不十分と考えられる場合、薬物治療を開始します。主にカルシウム拮抗薬・ARB・利尿薬の組み合わせで治療しますが、合併症がある場合や二次性高血圧に対しては、それに準じた薬を選択します。妊娠中または妊娠可能性がある場合、ARBとACE阻害薬は禁忌の為避けます(妊娠中はアルドメット等を使用します)。薬の錠数を減らせるよう、配合剤に切り替えることもあります。
＜主な高血圧治療薬＞
カルシウム拮抗薬：アムロジン、アダラートCRなど
ARB：ブロプレス、ミカルディス、オルメテック、アジルバなど
ACE阻害薬：レニベース、タナトリル、コバシルなど
利尿薬：フルイトラン、ヒドロクロロチアジド、ナトリックス
MRA：アルダクトンA、セララ、ミネブロなど
β遮断薬：メインテートなど
ARNI：エンレスト
配合剤：ユニシアLD/HD、アイミクスLD/HD、ミカムロAP/BP、ミカトリオなど
※高血圧治療薬(カルシウム拮抗薬)を内服中の方へ…フラノクマリン類を含む食材(グレープフルーツ、夏ミカン、ダイダイ、はっさく、ライム、イチジク、ザクロ等)を摂取すると、CYP3A4阻害によりカルシウム拮抗薬の作用が増強されることがありますのでご注意ください。
血圧を下げる生活習慣
減塩 １日6g未満
野菜・果物の積極的摂取、および飽和脂肪酸・コレステロール摂取を減らす
適正体重の維持 BMI 25未満
運動療法 有酸素運動を30分／日、または180分／週
禁煙
アルコール制限 エタノールとして男性20-30mL／日以下、女性10-20mL／日以下
睡眠の改善(睡眠時無呼吸症候群があればその治療)
その他 ストレス管理、寒冷対策
日本人の塩分摂取量は平均10g／日程度と多く、これを6g／日未満にすることで約5mmHg血圧が下がります。
ダイエットも効果的です。体重1kg減少につき、血圧が約1mmHg下がります。
運動療法は約3mmHg血圧降下が期待できる上に様々な健康増進効果がありますが、Ⅲ度高血圧(収縮期血圧180mmHg以上)のような重症例では逆に危険なので薬物療法で降圧してから開始すべきです。
高血圧の食養生
全ての食物は、多少の薬効を持っています(医食同源)。自分の体質に合った食べ物をバランス良く摂取することが大切です。
ここでは東洋医学的観点から、高血圧の体質を4種類(2種あてはまる方もいます)に分類しておすすめの食材を紹介します。献立を考える際の参考になれば、幸いです。
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| 肝火：顔が赤く、体型は頑健～やや肥満。怒りっぽくせっかちでイライラしやすい。のぼせや不眠を伴うことがある。交感神経が優位な状態が続いている。 | 痰湿：食べると太りやすい。体型は肥満傾向。コレステロールや中性脂肪が高値。体に水が溜りやすい。むくみ、めまい、便秘を伴うことがある。 |
| 食事は少食とし、精進料理を中心に。肉より小魚が良い。熱を冷ます食材や酸味の食材を摂取すると良い。体を温める香辛料は控える。自律神経を整えることが大切。 おすすめの食材…トマト、ナス、キュウリ、セリ、春菊、セロリ、ゴボウ、苦瓜、エンドウ豆、うこん、スイカ、キウイ、梨、柿、蕎麦、黒酢、梅干(減塩のもの)、緑茶、ジャスミン茶 など | 食事は淡白なものが良い。甘いもの、脂っこいもの(肉の脂やチーズなど)、味の濃いもの、魚卵、お酒は控える。利尿作用のある食材を選ぶと良い。運動療法も大事。 おすすめの食材…雑穀、玄米、とうもろこし、ハトムギ、緑豆、小豆、大根、キュウリ、りんご、冬瓜、海藻類、きのこ類、烏龍茶、プーアール茶 など |
| 腎陰虚：体に潤いがなくカサカサ渇いている。体に熱がこもりやすい。空咳、寝汗、めまい、耳鳴、足腰がだるいなどの症状を伴うことがある。 | 瘀血：血の巡りが悪い。四肢が冷える。顔にシミ、くまができやすい。肩こり、頭痛、関節痛を伴う。女性では生理痛が重く子宮筋腫になりやすい。 |
| 食事は自然の甘味があるものが良い。辛いもの(唐辛子、コショウ)、酒やタバコは避ける。過度の運動は避け、よく寝ることが大切。 おすすめの食材…黒豆、山芋、うずらの卵、クコの実、松の実、胡麻、きくらげ、ふかひれ など | 食事は体を温め、血の巡りを良くする食材が適する。ストレッチや散歩で血行改善するのも良い。 おすすめの食材…サフラン、紅花、黒きくらげ、大豆、たまねぎ、にんにく、ゴボウ、しそ、もも、ザクロ、青魚(イワシ、アジ、サンマ等) など |
食養生の基本
食事は少なめ(腹七～八分)にしましょう。よく噛んで食べましょう。
季節の食材、旬のものを食べましょう。
小魚(しらすなど)、根菜類(蒸し野菜がおすすめです)、大豆製品(豆腐や湯葉など)、海藻類は多くの人に適しています。
胃が弱い人は、生もの(生野菜、刺し身など)を避け、火が通ったものを食べましょう。
白砂糖を多く使った菓子類、添加物の多いインスタント食品、加工肉、酸化した油を含む食品は極力少なめにしましょう。
降圧目標について
忍容性に注意を払いながら、下記の値を目指します。
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| 75歳未満の成人 脳血管障害患者(両側頸動脈狭窄や脳主幹動脈閉塞なし) 冠動脈疾患患者 慢性腎臓病患者(蛋白尿陽性) 糖尿病患者 抗血栓薬服用中 | 診察室血圧＜130/80mmHg 家庭血圧＜125/75mmHg |
| 75歳以上の高齢者 脳血管障害患者(両側頸動脈狭窄や脳主幹動脈閉塞あり または未評価) 慢性腎臓病患者(蛋白尿陰性) | 診察室＜140/90mmHg 家庭血圧＜135/85mmHg |
医師より患者様へメッセージ
高血圧は体の異常を知らせるサインです。高血圧に気が付きましたら、まずは受診をお願いいたします。必要な検査の後、生活習慣の見直しや必要に応じて薬物治療を行うことで、重大な脳心血管系疾患の発症リスクを下げることが可能です。
家庭血圧が大切です。ご自宅での血圧測定をぜひお願いいたします。
健康診断の結果や他院での検査結果がありましたら、お手数ですがご持参ください。
患者様の体調・体質に合うよう食事やお薬をご提案し、健康的な生活に貢献できるよう努めてまいります。お気軽にご相談いただけましたら幸いです。
近年の高血圧論文の文献紹介
・4種類の降圧薬に対する降圧効果の不均一性「Heterogeneity in Blood Pressure Response to 4 Antihypertensive Drugs: A Randomized Clinical Trial」
PMID: 37039792 PMCID: PMC10091169 DOI: 10.1001/jama.2023.3322
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37039792/
Johan Sundströmらの研究(PHYSIC)
＜背景＞高血圧は早期死亡の危険因子である。種々の降圧薬の中で個別化による薬効の最大化が可能であるかは不明である。
降圧効果を最大化するために、特定の症例に特定の薬剤が当てはまるかを調査し定量化する目的で研究を行った。
＜方法＞スウェーデンで心血管イベントリスクの低いgrade１高血圧患者を対象とした、無作為化二重盲検反復クロスオーバ ー試験を実施した。
4種の降圧薬(リシノプリル(ACE-I)、カンデサルタン(ARB)、ヒドロクロロチアジド(サイアザイド)、アムロジピン(CCB))による治療をランダムな順序で受け、2種類の降圧薬による治療を繰り返した。
主要評価項目は診察時収縮期血圧とした。
＜結果＞参加者のうち270名(54%が男性、平均年齢64歳)を調査。リシノプリルvsヒドロクロロチアジド、リシノプリルvsアムロジピン、カンデサルタンvsヒドロクロロチアジド、カンデサルタンvsアムロジピンの選択において降圧効果に個人差がみられた。リシノプリルvsカンデサルタン、ヒドロクロロチアジドvsアムロジピンでは大きな差は認められなかった。個別化治療は収縮期血圧をさらに平均4.4mmHg低下させる可能性があった。
＜結論＞降圧薬の効果は個人差がある可能性、および個別化治療の可能性を示唆するものである。
・心血管イベントおよび死亡率に対する代替塩の効果
「Effect of Salt Substitution on Cardiovascular Events and Death」
Published August 29, 2021 N Engl J Med 2021;385:1067-1077 DOI: 10.1056/NEJMoa2105675 VOL. 385 NO. 1
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2105675
Bruce Nealらの研究(SSaSS)
＜背景＞Na含有量を減らしK含有量を増やした代替塩による心血管イベントおよび死亡率への影響は不明である。
＜方法＞中国600の農村部の住民を対象に非盲検クラスターRCTを行った。参加者は脳卒中既往または60歳以上で高血圧の20995名。
代替塩群(75％NaCl、25%KCl)と通常塩群(100%NaCl)に1:1で割り付けした。
主要評価項目は脳卒中、副次評価項目は心血管イベント、全死亡率、安全性評価項目は高K血症である。
＜結果＞平均年齢は65.4歳、49.5%が女性、72.6&が脳卒中の既往あり、88.4%が高血圧あり。平均追跡期間は4.74年。
脳卒中：代替塩群が通常塩群より有意に低かった(1000人年あたり29.14vs33.65件、率比0.86 95%CI 0.77～0.96 p=0.006)
心血管イベント：代替塩群が通常塩群より有意に低かった（1000人年あたり49.09vs56.29件、率比0.87 95%CI 0.80～0.94 p＜0.001）
全死亡率：代替塩群が通常塩群より有意に低かった（1000人年あたり39.28vs44.61件、率比0.88 95%CI 0.82～0.95 p＜0.001）
高K血症による重篤な有害事象の発生率は有意差なし(1000人年あたり3.35vs3.30件、率比1.04 95%CI 0.80～1.37 p＝0.76）
＜結論＞脳卒中既往または60歳以上の高血圧患者における代替塩の脳卒中、心血管イベント、および全死亡率低減効果を認めた。
高K血症による有害事象発生率に有意差は見られなかった。
コメント：事後解析によると、代替塩への置き換えは代替塩群でも7割だったようです。それでも脳卒中を14%抑制しています。
代替塩は普通のスーパーで入手できます。
・血圧正常者における代替塩の高血圧・低血圧発症率への影響
「Effect of a Salt Substitute on Incidence of Hypertension and Hypotension Among Normotensive Adults」
PMID: 38355240 DOI: 10.1016/j.jacc.2023.12.013
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38355240/
Xianghui Zhangらの研究。「Salt substitution and salt-supply restriction for lowering blood pressure in elderly care facilities: a cluster-randomized trial」(DECIDE-Salt)の事後解析
＜背景＞血圧正常者における代替塩の効果に関する報告は少なく議論の余地がある。正常血圧の高齢者における代替塩(62.5%NaCl、25%KCl、12.5%香料)の高血圧・低血圧発症率への影響を評価する。
＜方法＞48の高齢者介護施設で2年間行われたRCT(DECIDE-Salt)に参加した正常血圧の高齢者を対象に事後解析を行った。
＜結果＞代替塩群(313名)は、通常塩群(298名)より高血圧発症率が低かった(100人年あたり11.7vs24.3 ハザード比0.60 95%CI 0.39～0.92 p=0.02)
一方、低血圧発症率は増加しなかった(100人年あたり9.0vs9.7 p=0.76)
経過中、平均収縮期血圧／拡張期血圧は代替塩群で上昇しなかった(平均変化：-0.3±11.9/0.2±7.1mmHg)が、通常塩群で上昇した(平均変化：7. 0±14.3/2.1±7.5mmHg) その結果、代替塩群は通常塩群と比較して収縮期血圧8.0mmHg(95％CI 12.4～3.7)、拡張期血圧が2.0mmHg(95％CI 4.1～-0.1mmHg)低下した。
＜結論＞血圧正常の中国人高齢者において、代替塩の使用は高血圧のリスクを低下させる可能性がある。
コメント：これも代替塩の有益性を示しています。
・治療抵抗性高血圧に対する二重エンドセリン拮抗薬aprocitentan(PRECISION):他施設盲検無作為化並行群間第3相試験
「Dual endothelin antagonist aprocitentan for resistant hypertension (PRECISION): a multicentre, blinded, randomised, parallel-group, phase 3 trial」
Markus P Schlaichらの研究(PRECISION)。
Lancet (IF: 79.32; Q1). 2023 Jan 28;401(10373):268. doi: 10.1016/S0140-6736(23)00119-8.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36356632/
＜背景＞治療抵抗性高血圧は心血管イベントリスクと関連している。エンドセリンは高血圧の病態に関与しているが、現在のところ治療の標的にはされていない(※注：エンドセリン受容体拮抗薬は以前より肺動脈性肺高血圧症の治療薬として使用されています)。本研究の目的は、抵抗性高血圧患者における二重エンドセリン受容体拮抗薬aprocitentanの降圧効果を評価することである。
＜方法＞2018年6月～2022年4月欧米、アジア、オーストラリアの医療機関で他施設共同盲検無作為化並行群間第3相試験が行われた(PRECISION)。対象は利尿薬を含む3種類の降圧薬治療を受けた後も座位収縮期血圧≧140mmHgの患者である。パート1は4週間aprocitentan12.5mg群、25mg群、プラセボ群に1:1:1で無作為に割り付けられた。パート2は32週間全患者にaprocitentan25mg投与。パート3は再度無作為化が行われ12週間aprocitentan25mg群とプラセボ群で1:1に割り付けられた。主要評価項目はパート1の診察室収縮期血圧の変化、副次評価項目はパート3の36週目から40週目にかけての診察室収縮期血圧の変化、および24時間外来血圧の変化とした。
＜結果＞パート1は704名、パート2は613名、パート3は577名。aprocitentan12.5mg群-15.3mmHg aprocitentan25mg群-15.2mmHg プラセボ群-11.5mmHg。プラセボとの差はそれぞれ-3.8mmHg(97.5%CI -6.8～-0.8 p=0.0042)、-3.7mmHg(-6.7～－0.8 p=0.0046)。24時間外来収縮期血圧の差はそれぞれ-4.2mmHg(95%CI -6.2～-2.1)、-5.9mmHg(95%CI -7.9～-3.8)。4週間の休薬後、診察室血圧はプラセボとaprocitentanで有意に上昇した。
主な有害事象は軽度～中等度浮腫・体液貯留であり、aprocitentan12.5mg群・25mg群・プラセボ群でそれぞれ9%、18%、2%に発生した。aprocitentan投与中止例は7名。試験期間中の治療関連死は11名だが、治験責任医師は試験治療とは因果関係なしと判断した。
＜結論＞抵抗性高血圧患者においてaprocitentanは忍容性が高く、4週目の降圧効果が認められ40週目においても効果が持続していた。
コメント：新薬関連の話題ですが、aprocitentan…特に25mgでの有害事象発生率が気になるところです。
・血管内超音波腎デナベーションによる高血圧治療：RADIANCE II RCTの結果
「Endovascular Ultrasound Renal Denervation to Treat Hypertension ：The RADIANCE II Randomized Clinical Trial」
JAMA. 2023;329(8):651-661. doi:10.1001/jama.2023.0713
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2801849
Michel Aziziらの研究(RADIANCE II)。
＜背景＞高血圧患者において超音波腎デナベーション(超音波腎交感神経除神経術、uRDN)の有効性・安全性を検証する。
＜方法＞2019年1月～2022年3月米国37施設、欧州24施設で行われたRCT。18歳～75歳で最大2種類の降圧薬服用中だが診察室収縮期血圧≧140/90mmHg、外来血圧≧135/85mmHg、かつ4週間内服中止後の血圧＜170/105mmHgの高血圧患者を対象とした。eGFR≧40mL/min/1.73㎡以上かつ解剖学的に腎動脈が適切な患者を超音波腎デナベーション(uRDN)群およびシャム手術群に2：1で割り付けた。主要評価項目は2ヶ月後の日中外来SBPの変化、主要安全複合アウトカムは30日後の死亡、腎不全、塞栓症、脳心血管イベント、高血圧イベント、6ヶ月後の70%以上の腎動脈狭窄とした。副次評価項目は2ヶ月後の24時間外来SBP、自宅SBP、診察室SBP等である。
＜結果＞対象患者1038名のうち、150名がuRDN群、74名がシャム手術に割り付けられた。日中外来SBPの変化：uRDN群-7.9mmHg vs シャム手術群 -1.8mmHgで、ベースライン調整後の群間差は-6.3mmHg(95%CI -9.3～-3.2mmHg、p<0.001)であった。副次評価項目についても、7項目中6項目においてuRDN群がシャム手術群より有意に改善した。いずれの群でも重大な有害事象は無かった。
＜結論＞高血圧患者において超音波腎デナベーション(uRDN)は2ヶ月後の日中外来SBPを低下させ、手術後の重大な有害事象は無かった。
コメント：ReCor Medical社のParadise® Ultrasound Renal Denervation (RDN) systemの腎デナベーションに関する研究。
今後薬物治療抵抗性高血圧への治療選択肢の一つになる可能性がありますが、費用対効果の観点等まだ課題がありそうな印象です。
・降圧治療と2型糖尿病新規発症のリスク：メタアナリシス
「Blood pressure lowering and risk of new-onset type 2 diabetes: an individual participant data meta-analysis」
Lancet (IF: 79.32; Q1). 2021 Nov 13;398(10313):1803-1810.
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)01920-6/fulltext
Milad Nazarzadehらの研究。
＜背景＞糖尿病患者において細小血管障害・大血管合併症予防の観点から降圧治療は重要であるが、降圧治療が糖尿病発症を予防できるかどうかは不明である。
＜方法＞新規2型糖尿病発症リスクに対する降圧治療の効果を検討するため、19のRCTについてメタアナリシスを行った。1973年から2008年、特定のクラスの降圧薬とプラセボまたは他のクラスの降圧薬を使用した1次予防および2次予防試験で、追跡期間が1000人年以上の試験を対象とした。ベースライン時に糖尿病と判明している患者を対象とした試験は除外した。
＜結果＞患者数は145939名、男性60.6%女性39.4%。追跡期間中央値4.5年後、9883名が新規に2型糖尿病と診断された。収縮期血圧を5mmHg下げると、全ての試験で2型糖尿病のリスクが11%減少した(HR0.89、95%CI 0.84～0.95)。降圧薬のクラス別では、ARBとACE-Iはプラセボと比べ新規2型糖尿病発症のリスクを減少させた(それぞれHR0.84、95%CI 0.76～0.93 ／HR0.84、95%CI 0.76～0.92)。一方、β遮断薬とサイアザイドは新規2型糖尿病発症リスクを増加させた(それぞれHR1.48、95%CI 1.27～1.72 ／HR1.20、95%CI 1.07～1.35)。Ca拮抗薬はリスクを増減させなかった(HR1.02、95%CI 0.92～1.13)。
＜結論＞ARB・ACI-Iによる降圧治療は2型糖尿病の新規発症予防に有効である。
コメント：ARB・ACI-Iとも2型糖尿病発症リスクを16%低減したというのは興味深いデータです。